ヒヤリハットは書いて終わりじゃない。AIで集計して、施設の事故予防につなげる

介護の現場では、事故にはならなかったものの、「危なかった」と感じる場面が日々あります。

転びそうになった。薬を渡し間違えそうになった。車椅子のブレーキが外れたまま立ち上がりそうになった。

こうした「事故にはならなかったけれど、ヒヤッとした出来事」が、ヒヤリハットです。

一方で、実際に転倒した、ぶつけた、薬を間違えたとなれば、事故として扱われます。

もちろん、介護の現場で働いている方なら、ヒヤリハットという言葉は知っていると思います。でも実際の現場では、その出来事を記録するヒヤリハット報告書が「書くもの」になっていて、「使うもの」になっていないことがあります。

今日は、ヒヤリハット報告書を「書いて終わり」にしないための使い方をお話しします。AIを使った集計や壁打ちについても、わたし自身の考えを交えながらお話しします。

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事故とヒヤリハットは、別々ではなくつながっている

事故とヒヤリハットは、別々の出来事ではありません。

事故として表に出る前に、小さな違和感や、危なかった場面がいくつもあります。

労働安全の世界では、1件の大きな事故の背景には、軽い事故やヒヤリとした出来事が多くある、という考え方があります。いわゆる「ハインリッヒの法則」です。

ここで大事なのは、数字をそのまま介護現場に当てはめることではありません。

大事なのは、大きな事故だけではなく、その前に起きている小さなヒヤリにも目を向けることです。

転倒事故が起きたあとに、「なぜ転んだのか」を振り返ることはもちろん必要です。でも、その前に、

• 何度も立ち上がろうとしていた
• ブレーキが外れたまま立とうとしていた
• ナースコールが手の届かない場所にあった
• 夜間のトイレ誘導が同じ時間帯に重なっていた

こういう小さなヒヤリが、すでに何度か起きていたかもしれません。

そうしたヒヤリを見逃さず、次の事故を防ぐために活かしていくことが大切です。

ヒヤリハットは、報告するだけでは事故予防にならない

ただ、現場でヒヤリハット報告書を書くのは大変です。

忙しい勤務の中で、食事介助、排泄介助、コール対応、記録、申し送り。その合間に「ヒヤリハット報告書も書いてください」と言われる。

正直、書く時間がない。

しかも、報告しても何も変わらない。委員会に出されているのか、誰かが読んでいるのか、改善につながっているのかも分からない。

こうした状況が続くと、ヒヤリハット報告書は次第に「提出すること」が目的になってしまいます。

提出するために書く。件数をそろえるために書く。監査や委員会で「やっています」と言うために書く。

でも、それでは事故予防にはつながりません。

ヒヤリハット報告書の価値は、提出したあとにどう活かすかにあります。報告書を集めて、内容を並べて、見直して、そこから何を変えるか。

そこまでやって、はじめて事故予防につながります。

報告書を1枚ずつ読むだけでなく、全体を見る

ヒヤリハット報告書を1枚だけ見ると、どうしても「そのときの職員」に目が向きやすくなります。

「なぜ見守っていなかったのか」 「なぜブレーキを確認しなかったのか」 「なぜ声をかけなかったのか」

もちろん、その場の行動を振り返ることは必要です。 でも、そこで止まると、職員個人の注意力の話になってしまいます。

本当に見たいのは、そこだけではありません。

報告書を全部並べてみると、1枚ずつでは見えなかったものが見えてきます。

• 同じ時間帯に立ち上がりが多い
• 同じ場所で車椅子のブレーキ忘れが起きている
• 食前後に薬の渡し間違いが起きそうになっている
• 特定の動線で接触しそうな場面が多い
• 夜勤帯にトイレ誘導が重なっている

こうなると、話は変わります。

それは、ひとりの職員の資質だけの問題ではありません。 環境や仕組みの問題として見直す必要があります。

多く起こるヒヤリは、「誰が悪いか」ではなく、その施設で繰り返されている危うさとして見る。

ここが、ヒヤリハットを事故予防につなげる入口だと思っています。

良いヒヤリハット報告書には、俯瞰の視点がある

ヒヤリハット報告書を読んでいて、「おっ」と思うことがあります。

それは、文章がきれいだからではありません。 視点が違うからです。

目の前の出来事だけで終わっていない。 自分の行動だけで終わっていない。

たとえば、

〇〇さんが居室から出てこようとした際、車椅子のブレーキが片側だけ外れていた。声をかけて止まっていただき、ブレーキを確認した。居室入口に荷物があり、車椅子を少し斜めに停める形になっていたため、ブレーキ確認が抜けやすい位置だった。入口周辺の物品整理と、移乗後のブレーキ確認の声かけを統一した方がよいと思う。

こういう記録には、出来事だけでなく、見立てがあります。

「ブレーキが外れていた」 で終わっていない。

なぜその場面が起きたのか。 他の職員でも同じことが起きるのではないか。 環境や流れに原因がないか。 どうすれば少し良くなるか。

そこまで見ている。

これは、個人の反省文ではありません。 現場をよくするための材料です。

もちろん、毎回ここまで完璧に書く必要はありません。 忙しい現場で、長い文章を書くのは現実的ではないこともあります。

でも、短くてもいいので、

• 何が起きそうだったか
• どこで起きたか
• そのとき何が周りにあったか
• 次に同じことを防ぐなら、何を変えられそうか

この視点が少し入るだけで、報告書の内容を改善につなげやすくなります。

AIは、報告内容から改善策を考える壁打ち相手になる

今なら、ヒヤリハットの分析にもAIを活用できます。

もちろん、前提があります。個人情報は入れない。利用者さんの氏名、職員名、部屋番号、具体的すぎる日付など、個人が特定される情報は除きます。

そのうえで、紙のヒヤリハット報告書をスキャンしてPDF化し、AIに読ませる。または、表計算ソフトに入力して、内容をまとめてAIに渡す。

まず、すべての報告書に目を通してもらい、記録されているヒヤリハットを集計してもらいます。

• 転倒・転落につながるもの
• 誤薬につながるもの
• 移乗や移動中のもの
• 食事中のもの
• 夜間帯に多いもの
• 同じ場所で起きているもの

こういう形で、件数や傾向を出してもらう。

次に、AIに聞きます。

この報告内容から、気になるヒヤリハットの傾向をいくつか出してください。その理由も添えてください。

そこで出てきたものから、気になるものを選びます。そして、さらに分解します。

この傾向について、時間帯・場所・動作・環境・職員の動きに分けて、考えられる問題点を整理してください。

さらに、

うちの施設で現実的に変えられそうなことを、すぐできるものから順に出してください。

こんなふうに壁打ちしていく。

AIが正解を出してくれる、という話ではありません。 現場を知らないAIに、施設の改善を丸投げするのは違います。

でも、集まった報告内容を並べて、ヒヤリハットの傾向を出して、考える入口を作る。その壁打ち相手として、AIはかなり役立ちます。

特に、AIに自分の施設の実情をある程度伝えておくと、提案の精度は上がります。

たとえば、

• 施設の種類
• 利用者さんの傾向
• 夜勤体制
• フロアの構造
• 委員会の頻度
• これまで取り組んだ改善策

こうした情報を、個人情報を含まない形で共有しておく。

そうすることで、ただの一般論ではなく、「うちの施設なら、どんな改善ができるか」まで一緒に考えやすくなります。

委員会の前に、集計を配る

ヒヤリハットの報告内容を委員会で活かすなら、委員会の場で初めて資料を読むのでは遅いと思います。

委員会の時間は限られています。 その場で資料を読み、件数を眺め、そこから改善策を考える。 これでは、どうしても報告で終わりやすくなります。

だから、わたしなら委員会の前に集計を配ります。

「今月は、こういうヒヤリが多かった」
「時間帯ではここが目立つ」
「場所ではここが多い」
「AIに見てもらったら、この傾向が気になると出た」

そこまでを事前に共有しておく。

そして、委員会に参加する人には、ひとつだけ持ってきてもらいます。

改善できる可能性のあることを、1つでいいから考えてくる。

大きな改善でなくていいんです。

• 物の置き場所を変える
• 声かけのタイミングをそろえる
• 申し送りで見る項目を1つ増やす
• 夜間の巡回ルートを見直す
• 車椅子の停め方を統一する
• コールの位置を確認するタイミングを決める

そのくらいでいい。

むしろ、最初から大きな改革にしない方が続きます。

委員会で話すのは、誰が悪かったかではありません。

次の事故を防ぐために、何を変えるか。

委員会では、そこに集中したほうが、ヒヤリハットの報告内容をより効率的に活用できると思います。

多く起こるヒヤリは、人ではなく仕組みを見る

同じようなヒヤリが何度も起きているとき、それを職員の注意不足だけで片づけるのは危険です。

もちろん、確認不足や声かけ不足があることもあります。 でも、同じことが何度も起きるなら、そこには仕組みの問題があるかもしれません。

たとえば、車椅子のブレーキ忘れが多い。

それを「ちゃんと確認しましょう」で終わらせると、また起きます。

見るべきなのは、

• どの場面でブレーキ忘れが起きているのか
• 移乗の手順が職員ごとに違っていないか
• 車椅子を停める場所に無理がないか
• 声かけや確認のタイミングが決まっているか
• 忙しい時間帯に動作が重なっていないか

こういうところです。

ヒヤリハット報告書は、職員を追い詰めるためのものではありません。 職員を守り、利用者さんを守るためのものです。

だから、たくさん起きているヒヤリほど、個人ではなく環境を見る。 性格や資質ではなく、仕組みを見る。

ここを間違えないことが大事です。

まとめ：ヒヤリハットを報告できる職場は、事故の前で止まれる

ヒヤリハット報告書を書いても、怒られる。 書いても、何も変わらない。 書いても、忙しさだけが増える。

そういう職場では、だんだんヒヤリハットの報告が出なくなります。

でも、報告が出ないことは、ヒヤリハットが起きていないという意味ではありません。 危険が見えていないだけかもしれません。 見えていても、書かれなくなっているだけかもしれません。

反対に、ヒヤリハットの報告がきちんと出てくる職場は、強い職場です。

事故になる前の小さな違和感を、誰かが拾えている。 それを報告しても、責められない。 書いたあとに、少しでも現場が変わる。

だから、次も書こうと思える。

この循環ができると、ヒヤリハット報告書はただの紙ではなくなります。

施設のクセを見つける材料になり、委員会で話し合う材料になり、現場を少し変える材料になります。

大事なのは、立派な対策を一度で作ることではありません。

まず、報告書を集める。 報告内容を並べる。 気になるところを見つける。 できそうなことをひとつ変える。

その繰り返しです。

ヒヤリハット報告書は、書いて終わりではありません。 書いたあとに、現場を少しだけ変える。

そこまでつながったとき、はじめて事故予防の道具になるのだと思います。

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みなさんの施設でも、日々集まるヒヤリハット報告書を、次の事故を防ぐためにぜひ活用してください。

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よくある質問

AIにヒヤリハット報告書を読ませても大丈夫ですか？

個人情報を入れないことが前提です。 利用者さんの氏名、職員名、部屋番号、具体的すぎる日付などは抜き、個人が特定されない形にしてから使います。 また、施設のルールや法人の情報管理方針も必ず確認してください。

AIに任せるのは、判断そのものではありません。 件数や傾向を整理してもらい、考える材料を作るところです。

ヒヤリハットの報告が少ない職場は、安全な職場ですか？

一概には言えません。 本当にヒヤリハットが少ない場合もありますが、書く時間がない、書いても変わらない、書くと責められる、という理由で報告されていないこともあります。

報告が少ないときほど、「書きにくい空気になっていないか」を見た方がいいと思います。

委員会で何から話せばいいですか？

まずは、件数が多いもの、同じ場所で繰り返されているもの、同じ時間帯に集中しているものから見ると話しやすいです。

そのうえで、「誰が悪いか」ではなく、「何を変えられるか」に絞ります。 物の位置、動線、声かけ、時間帯、申し送り、職員配置。 できそうなことをひとつ決めるだけでも、委員会の意味は変わります。

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記事で紹介したスキャナー

わたしの事業所でも、ScanSnapを使っています。便利なのは、原稿の表裏を気にせず読み取れるところです。紙の報告書をまとめてPDF化するときにも、こうしたスキャナーがあると手間を減らせると思います。